LEXIKON
Wollen Sie mehr wissen über Schweden - auch abseits vom Tourismus? Im Lexikon gibt es dazu weitreichende Information. Wie ist die Thronfolge der schwedischen Monarchie geregelt und warum feiert man das Midsommar-Fest? Wie bereitet man einen echten schwedischen Glögg zu und was hat es mit dem Öffentlichkeitsprinzip auf sich?
GESUNDHEITSWESEN
Gute Gesundheit und Pflege zu gleichen Bedingungen für die ganze Bevölkerung ist das Ziel der Gesundheits- und Krankenpflege in Schweden.
Einleitung
Gute Gesundheit und Pflege zu gleichen Bedingungen für die ganze Bevölkerung ist das Ziel der Gesundheits- und Krankenpflege in Schweden.
Das Gesundheits- und Krankenpflegesystem gründet sich auf den Grundsatz, dass die Zurverfügungstellung und Finanzierung der Gesundheits- und Krankenpflege Aufgabe der öffentlichen Hände ist. Im Zuge der Gesetzgebung ist diese Zuständigkeit den Provinziallandtagen übertragen worden, die durch die Erhebung von Steuern für die finanziellen Ressourcen sorgen und auch als Träger des größten Teils der eigentlichen Krankenpflege auftreten. Damit liegt die Verantwortung für die Gesundheits- und Krankenpflege, in 21 geographischen Gebieten, vor allem bei Politikern mit lokaler Anknüpfung. Das schwedische System ist somit durch Dezentralisation und demokratisch legitimierte Lenkung gekennzeichnet.
Gesundheitszustand
Die schwedische Bevölkerung befindet sich, im internationalen Vergleich, in einem relativ guten Gesundheitszustand. Die Säuglingssterblichkeit ist niedrig; nur 4,1 Sterbefälle auf 1000 Lebendgeborene treten im ersten Lebensjahr ein. Von den großen Problembereichen der Volksgesundheit verursachen Herz- und Kreislaufkrankheiten die Hälfte aller Todesfälle. Die Sterblichkeit bei diesen Krankheiten ist jedoch in den 80er Jahren stark zurückgegangen, was zu einer Erhöhung der mittleren Lebenserwartung beigetragen hat. Für Männer beträgt die mittlere Lebenserwartung 76,5 Jahre (Deutschland: 74,4 Jahre) und für Frauen 81,5 Jahre (Deutschland: 80,5 Jahre). Während vieler Jahre ist auch die Sterblichkeit bei Verletzungen, durch Alkohol verursachten Krankheiten sowie die Anzahl der Selbstmorde gesunken. Der Anteil der Personen mit Allergien verdoppelte sich in den 80er Jahren. Gut ein Drittel der Bevölkerung gibt an, unter irgendeiner Form von Allergie oder Überempfindlichkeit zu leiden. Ein weiteres Problem der Volksgesundheit besteht darin, dass der Anteil übergewichtiger Personen unter Kindern und Jugendlichen sowie bei Menschen mittleren Alters zunimmt. Die Zahl der älteren Menschen ist stark gestiegen, wobei die größte Zunahme in der Altersgruppe 80 Jahre und älter zu verzeichnen ist. Nach allgemeiner Auffassung hat Schweden die älteste Bevölkerung der Welt mit 18% im Alter von 65 Jahren und darüber. Was die Gesundheit betrifft, gibt es zunehmend deutliche Unterschiede zwischen verschiedenen sozialen Schichten.
Das Angebot von Gesundheits- und Krankenpflege
Die Struktur der Gesundheits- und Krankenpflege in Schweden umfasst mehrere Ebenen.
Die primäre Krankenpflege (primärvården) ist die Ebene im Rahmen der Gesundheits- und Krankenpflege, auf der die Bevölkerung mit ihren gesundheitlichen Fragen und Problemen in erster Linie Hilfe suchen soll. Die Einrichtungen der primären Krankenpflege arbeiten für die Gesundheit der Bevölkerung und behandeln alle Krankheiten und Verletzungen, die keine Behandlung im Krankenhaus erfordern. In der primären Krankenpflege sind viele verschiedene Berufsgruppen tätig, u.a. Ärzte, Krankenschwestern, Hilfsschwestern, Hebammen und Krankengymnastinnen. Die Tätigkeit dieser Berufsgruppen ist in sogenannten Gesundheitszentren zusammengelegt worden, was die Arbeit im Team erleichtert hat. In den letzten Jahren ist man immer mehr dazu übergegangen, die Tätigkeit der Ärzte in der primären Krankenpflege so zu organisieren, dass die Menschen einen Arzt mit fachärztlicher Qualifikation als Allgemeinarzt zu ihrem eigenen Arzt wählen. Einen solchen Arzt nennt man heute gewöhnlich »Hausarzt«.
Behandlung, Beratung und Pflege auf der Ebene der primären Krankenpflege wird — außer in Gesundheitszentren und öffentlichen Hausarztpraxen – auch von privat praktizierenden Ärzten und Krankengymnastinnen, von Bezirksschwesternstationen sowie von Säuglings- und Kleinkinderfürsorgestellen und Mütterberatungsstellen angeboten. Die Säuglings- und Kleinkinderfürsorgestellen stehen allen Kindern bis zum schulpflichtigen Alter kostenlos für Impfungen, Vorsorgeuntersuchungen und Gesundheitsberatung sowie bestimmte Krankenpflege zur Verfügung. In den Mütterberatungsstellen arbeiten Hebammen und Ärzte, die die werdenden Mütter während der ganzen Schwangerschaft regelmäßig kostenlos untersuchen. Die Bezirksschwestern führen Krankenbehandlungen durch und erteilen Ratschläge und leisten Unterstützung sowohl auf ihren Stationen wie bei Besuchen in den Wohnungen der Patienten. Betriebsgesundheitsdienst und Schulgesundheitspflege sind andere Teile des Pflegeangebots.
Durch die Anpassung von Wohnungen, technische Hilfsmittel, Krankenpflege und häusliche Pflege wird es älteren Menschen und Behinderten ermöglicht bzw. erleichtert, in ihrer eigenen Wohnung wohnen zu bleiben. In Krankenhäusern für Langzeitpflege, Pflegeheimen und in Servicewohnungen haben die Bewohner Tag und Nacht Zugang zu Personal für persönliche Pflege. In Gebäuden mit diesen Wohnformen wird großes Gewicht darauf gelegt, Lebensverhältnisse zu schaffen, die denen des gewohnten häuslichen Lebens so ähnlich wie möglich sind. Als Beispiel sei genannt, dass heute die meisten Patienten in Pflegeheimen ein eigenes Zimmer haben.
Krankheiten, die Behandlung im Krankenhaus erfordern, werden in der Provinzialkrankenpflege und der Regionalkrankenpflege behandelt. Für die Provinzialkrankenpflege stehen etwa 80 Provinz- und Bezirkskrankenhäuser zur Verfügung. Dort wird somatische Krankenpflege in einer Reihe von Disziplinen betrieben, teils in Pflegestationen (stationäre Behandlung), teils in poliklinischen Stationen (ambulante Behandlung). Zur Provinzialkrankenpflege gehört auch die psychiatrische Pflege, die heute in immer größerem Umfang ambulant innerhalb von geographisch begrenzten Gebieten betrieben wird. Regionalkrankenpflege wird an neun Regionalkrankenhäusern betrieben, an denen mehr Disziplinen und Spezialitäten vertreten sind als in der Provinzialkrankenpflege, z.B. Neuro-, Thorax- und plastische Chirurgie sowie hochspezialisierte Laboratorien.
In Schweden ist ein verhältnismäßig hoher Anteil der Krankenpflegeressourcen für die Behandlung und Pflege in Krankenhäusern verwendet worden. Dies kommt u.a. in wenigen Besuchen pro Patient und Jahr bei einem Arzt im Rahmen der primären Krankenpflege zum Ausdruck. Die Zahl der Allgemeinärzte ist im Verhältnis zur Gesamtzahl der Ärzte auch niedrig (ungefähr ein Fünftel).
In der stationären Kurzzeitbehandlung ist die Zahl der Pflegetage pro Person und Jahr in den letzten Jahren für sämtliche Altersgruppen zurückgegangen. Auch in der stationären Langzeitpflege ist die Zahl der Pflegetage pro Person und Jahr in den meisten Altersgruppen gesunken. Die Veränderungen in der psychiatrischen Pflege waren in den letzten zehn Jahren durchgreifend. Die Geistigbehinderten leben in immer größerem Umfang außerhalb der Institutionen und wohnen heute z.B. in eigenen Wohnungen. Parallel zur Stillegung der stationären Pflegeeinrichtungen sind ambulante Pflegeformen aufgebaut worden.
Die Entwicklung der stationären Krankenpflege muss im Verhältnis zum bewussten Ausbau ambulanter Pflege- und Behandlungsformen gesehen werden. Ein immer größerer Teil der Besuche beim Arzt findet außerhalb der Krankenhäuser statt, und auch der Inhalt der Besuche hat sich verändert. Immer mehr Behandlungen und Operationen werden durchgeführt, ohne dass der Patient in ein Krankenhaus aufgenommen werden muss. Unter anderem kann die Einführung der ambulanten Chirurgie die Veränderung illustrieren, die jetzt im Gange ist. Die bewusste Förderung ambulanter Pflegeformen bedeutet auch, dass Besuche bei anderem Behandlungspersonal als einem Arzt angestrebt wird.
Lenkung und Planung
In Schweden gibt es drei politische und verwaltungsmäßige Ebenen – den Staat, die Provinziallandtage und die Gemeinden. Alle diese Ebenen spielen eine wichtige Rolle im System der sozialen Sicherheit und werden von aus direkten Wahlen hervorgegangenen politischen Gremien vertreten. Alle von ihnen haben das Recht, ihre Tätigkeit durch Steuern und Gebühren zu finanzieren.
Eine wesentliche Aufgabe des Staates ist, die Grundsätze der Gesundheits- und Krankenpflege durch Gesetze und Verordnungen festzulegen. Die wichtigsten dieser Grundsätze finden sich im Gesundheits- und Krankenpflegegesetz von 1982, in dem bestimmt wird, dass der Bevölkerung eine gute Gesundheits- und Krankenpflege angeboten werden soll, dass die Pflege zu gleichen Bedingungen für alle geleistet werden soll und dass sie leicht zugänglich sein soll. Die Pflege soll sich auf die Respektierung des Selbstbestimmungsrechts und der persönlichen Integrität des Patienten gründen und soweit möglich nach gemeinsamer Beratung ausgeformt und durchgeführt werden. In anderen Gesetzen werden u.a. Bereiche wie die Pflichten und Verantwortung des Personals, die Geheimhaltungspflicht, die Führung von Krankenblättern und die Berechtigung zur Ausübung von Krankenpflegeberufen geregelt. Die detaillierte Regelung ist in den letzten Jahren vermindert worden. Es ist für den Staat jetzt wichtiger, die Ergebnisse zu überwachen als sich um die Organisation der Krankenpflege zu sorgen. Die Lenkung der Gesundheits- und Krankenpflege durch den Staat erfolgt vor allem durch Begleitung und Auswertung der Arbeit.
Das Ministerium für Gesundheit und Soziale Angelegenheiten (Socialdepartementet) hat die Aufgabe, die Entwicklung in Bereichen wie Gesundheits- und Krankenpflege, Sozialversicherung und anderen sozialen Fragen zu leiten. Im Ministerium werden die Aufträge für staatliche Enquete-Kommissionen, Entwürfe für neue Gesetze für den Reichstag sowie andere staatliche Vorschriften formuliert.
Das Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen (Socialstyrelsen) ist die zentrale Fach- und Aufsichtsbehörde des Staates für die Bereiche Gesundheits- und Krankenpflege, Gesundheitsschutz und soziale Dienstleistungen. Man kann sagen, dass der Kern der Tätigkeit des Zentralamts darin liegt, die Tätigkeit in diesen Bereichen zu verfolgen und ihre Auswertung hinsichtlich der von Reichstag und Regierung festgelegten Ziele vorzunehmen.
Eine weitere staatliche Behörde, die an der Auswertung beteiligt ist, ist die Staatliche Auswertungsstelle für medizinisch-technologische Versorgung (SBU). Die Stelle soll an der rationellen Ausnutzung gegebener Ressourcen in der Gesundheits- und Krankenpflege mitwirken, indem sie sowohl neue wie bereits etablierte Methoden vom medizinischen, sozialen und ethischen Standpunkt auswertet. Mit Hilfe von Experten werden Übersichten über das Fachwissen und Synthesen von vorhandenem wissenschaftlichen Material erstellt. Information über die Ergebnisse wird dann als Grundlage für Entscheidungen auf zentraler und lokaler Ebene sowie im medizinisch-professionellen Bereich benutzt.
Nach dem Gesundheits- und Krankenpflegegesetz liegt die Verantwortung dafür, dass der Bevölkerung angemessene Gesundheits- und Krankenpflege angeboten und für gute Gesundheit in der Bevölkerung gesorgt wird, bei den Provinziallandtagen. In Schweden gibt es 20 Provinziallandtage und eine Gemeinde (Gotland), die hinsichtlich der Gesundheits- und Krankenpflege über die gleichen Zuständigkeiten verfügt wie die Provinziallandtage. Außer der Gesundheits- und Krankenpflege sind die Provinziallandtage für bestimmte Fragen in den Bereichen Bildung, Kultur, öffentlicher Verkehr und regionale Entwicklung zuständig. Im letztgenannten Bereich haben die Provinziallandtage in Schonen (Skåne) und Westgötaland (Västra Götaland) erweiterte Aufgaben und werden als Regionen bezeichnet. Die Bevölkerung in diesen 21 Gebieten schwankt zwischen 60.000 und 1,7 Mio. Einwohnern. Die Abgeordneten der Provinziallandtage werden alle vier Jahre zum selben Zeitpunkt wie die Reichstagsabgeordneten gewählt. Die Provinziallandtage verteilen die Ressourcen für die Gesundheits- und Krankenpflege durch politische Beschlüsse und besorgen auch die übergreifende Planung des Krankenpflegeangebots. Die Provinziallandtage sind auch Träger und Betreiber von Krankenhäusern, Gesundheitszentren und anderen Einrichtungen.
Ihre Tätigkeit wird ergänzt durch freistehende Pflegeeinrichtungen, Ärzte und Krankengymnastinnen, die meistens Kooperationsverträge mit den Provinziallandtagen haben.
Die völlig dominierende Rolle der Provinziallandtage als Betreiber der Pflege bedeutet auch, dass sie den entscheidenden Einfluß auf die Strukturfragen der Gesundheits- und Krankenpflege haben. Auf diesem Gebiet sind in den letzten Jahren große Veränderungen eingetreten, besonders was die Verringerung der Zahl der Krankenhausbetten, aber auch die übrige Arbeit an den Krankenhäusern betrifft. Zum Beispiel ist die Zahl der Tag und Nacht geöffneten Notaufnahmen verringert worden. Die Verringerung der Bettenzahl ist durch die gesteigerte Produktivität ermöglicht worden, die durch neue medizinische Technologie, verringerte finanzielle Mittel und die entsprechende Entwicklung der wirtschaftlichen Lenkungssysteme erreicht worden ist.
Eine wichtige Veränderung, die die Provinziallandtage in den letzten Jahren durchgeführt haben, sind die erweiterten Möglichkeiten der Patienten zu freier Wahl des Krankenhauses/ Gesundheitszentrums und des behandelnden Personals. Die Patienten können das Gesundheitszentrum und/oder den Hausarzt frei wählen und auch entscheiden, an welches Krankenhaus sie sich wenden wollen.
Wenn ein Patient in einem Krankenhaus behandelt werden will, das nicht zum Aufnahmebereich des Provinziallandtags gehört, in dem er wohnt, kann eine Überweisung erforderlich sein. Für fachärztliche Behandlung in einem Krankenhaus braucht man normalerweise keine Überweisung, sondern der Patient kann sich direkt an das Krankenhaus wenden, ohne zuerst die primäre Krankenpflege zu bemühen. Diese hat also keine »Pförtnerfunktion«. Statt dessen wenden die Provinziallandtage differenzierte Gebühren an, um die Behandlungs- und Pflegenachfrage zu lenken.
Was hochspezialisierte Behandlung und Pflege betrifft – und in gewissem Ausmaß Forschung und ärztliche Ausbildung – arbeiten die Provinziallandtage in sechs Krankenpflegeregionen zusammen. Die Bevölkerung der Regionen variiert zwischen 900.000 und 1,9 Mio., und in jeder Region gibt es mindestens ein Universitätskrankenhaus. Der Zusammenarbeit liegen Übereinkommen zwischen den Provinziallandtagen der jeweiligen Region zugrunde, z.B. über die Preise für die Nutzung hochspezialisierter Behandlung und Pflege. Die Provinziallandtage arbeiten auf der nationalen Ebene im Provinziallandtagsverband (Landstingsförbundet) zusammen.
Ein Beispiel dafür, wie die Lenkung der Krankenpflege funktionieren kann, ist die Einführung der Behandlungsgarantie für Operationen, die seit 1992 gilt. Dieses Übereinkommen wurde auf nationaler Ebene zwischen dem Ministerium für Gesundheit und Soziale Angelegenheiten und dem Provinziallandtagsverband geschlossen, um die Wartezeiten für gewisse Behandlungen zu verkürzen, für die großer Andrang bestand.
Das Übereinkommen wurde geändert und ist seit 1997 hauptsächlich auf die Zugänglichkeit für die Patienten ausgerichtet. Die primäre Krankenpflege soll am gleichen Tag, an dem der Patient Kontakt aufnimmt, Hilfe leisten und innerhalb von acht Tagen einen Arztbesuch anbieten. Falls erforderlich, soll der Patient, wenn innerhalb eines Monats keine eindeutige Diagnose vorliegt, die Möglichkeit haben, innerhalb von drei Monaten einen Facharzt aufzusuchen.
Auch die Gemeinden haben einen Zuständigkeitsbereich in der Gesundheits- und Krankenpflege, nämlich die Pflege von älteren Menschen und Behinderten in ihren Wohnungen. Ab 1992 ist u.a. die Zuständigkeit für Pflegeheime mit Langzeitpflege von den Provinziallandtagen auf die Gemeinden übergegangen. Gleichzeitig wurden die Gemeinden auch verpflichtet, für Patienten zu bezahlen, die medizinisch fertigbehandelt waren, aber weiterhin im Krankenhaus liegen mussten, weil die Gemeinde keinen angemessenen Pflegeplatz, z.B. in einem Pflegeheim, anbieten konnte. Eine ähnliche Änderung der Zuständigkeit gilt ab 1995 für das Wohnen, die Beschäftigung und die sonstige Unterstützung von psychisch Langzeitkranken.
Finanzen
Die Kosten für die Gesundheits- und Krankenpflege in Schweden beliefen sich 1996 nach dem Staatshaushalt auf 128 Mrd. skr, darin inbegriffen Arzneimittel, Zahnbehandlung und Brillen für Kinder. Dies entspricht 7,6% des Bruttosozialprodukts. Etwa 90% der Kosten entfiel auf Behandlung und Pflege, die von den Provinziallandtagen betrieben oder finanziert wurden.
85% der Tätigkeit der Provinziallandtage besteht aus Gesundheits- und Krankenpflege.
Der größte Teil der Tätigkeit, oder 77% (1997), wird mit Steuereinnahmen finanziert.
Die Provinziallandtage sind berechtigt, eine Proportionalsteuer auf die Einkommen ihrer Einwohner zu erheben. Der Steuersatz beträgt im Durchschnitt ca. 10,2%. Andere Einkünfte von Bedeutung für die Provinziallandtage sind Kostenersatz und Zuschüsse von seiten des Staates, insgesamt 9%. Patientengebühren kommen für 4% der Einkünfte auf.
Die Einkünfte der Provinziallandtage, und damit des Gesundheitswesens, haben sich in den letzten Jahren aufgrund des schrumpfenden Steueraufkommens verschlechtert. Um dieser Verschlechterung zu begegnen, haben die Provinziallandtage ihre Ausgaben in realen Zahlen um etwa 1,5% pro Jahr zwischen 1992 und 1997 gekürzt. Die Patienten halten sich kürzere Zeit im Krankenhaus auf und werden öfter ambulant behandelt. Die Zahl der Krankenhausbetten in der somatischen Kurzzeitpflege ist von 4,4 pro 1000 Einwohner 1985 auf 2,7 pro 1000 Einwohner 1997 zurückgegangen. Die entsprechenden Zahlen für die psychiatrische Krankenpflege waren 2,5 in 1985 und 0,7 in 1997. Es besteht die Gefahr, dass die Patienten in Zukunft mehr von den Einschränkungen merken werden, wenn das größte Rationalisierungspotential in der Krankenpflege erst ausgenutzt ist.
Anfang der 90er Jahre führten die meisten Provinziallandtage die eine oder andere Form eines Besteller-Ausführender-Modells in der Krankenpflege ein. Ein solches Modell bedeutet, dass das traditionelle System mit festen, jährlichen Zuweisungen von Mitteln an Krankenhäuser und Bezirke der primären Krankenpflege teilweise aufgegeben wird. Statt dessen werden Behandlung und Pflege nach Leistung bezahlt. In einigen Provinziallandtagen ist auch der Wettbewerb von seiten privater Krankenpflegeträger ermuntert worden. Spezielle Bestellerabteilungen sind gebildet worden, die normalerweise von einem mit Politikern besetzten Aufsichtsgremium geleitet werden und die Aufgabe haben, die Anforderungen der Provinziallandtage an die Krankenhäuser zu formulieren und Qualität und Preise auszuwerten. Die Krankenhäuser sind ihrerseits im Verhältnis zu den politischen Organen selbständiger geworden.
Patientengebühren
Alle in Schweden wohnhaften Personen, gleich welcher Staatsangehörigkeit, sowie akut Erkrankte und Notaufnahmepatienten aus den EU- und EWR-Ländern und anderen Ländern, mit denen Schweden Krankenpflegeabkommen geschlossen hat, haben Zugang zur schwedischen Gesundheits- und Krankenpflege zu subventionierten Preisen.
Eine Gebühr von höchstens 80 skr pro Pflegetag im Krankenhaus wird erhoben. Jeder Provinziallandtag beschließt selbst die Höhe der Gebühren für ambulante Behandlung beim Arzt in seiner Provinz. Die Patientengebühr für Besuche beim Arzt in der primären Krankenpflege, d.h. beim Hausarzt oder Bezirksarzt, beträgt in den verschiedenen Provinzen zwischen 100 und 140 skr. Für Besuche bei Fachärzten in Krankenhäusern variieren die Gebühren zwischen 120 und 250 skr.
Die Provinziallandtage bestimmen auch die Höhe der Patientengebühren für die Krankenbehandlung bei Ausübenden anderer Pflegeberufe, z.B. Krankengymnastinnen, Beschäftigungstherapeutinnen und Bezirksschwestern, sowohl in der öffentlichen als gegebenenfalls auch der privaten Krankenpflege. Die Gebühren variieren bei den Provinziallandtagen zwischen 50 und 120 skr pro Besuch.
Um die Ausgaben der Patienten zu begrenzen, gibt es eine obere Kostengrenze, gemäß der Personen, die insgesamt 900 skr an Patientengebühren gezahlt haben, Anspruch auf kostenlose Behandlung für den Rest der Zwölfmonatsperiode ab der ersten Konsultation haben.
Kinder und Jugendliche unter 20 Jahren müssen keine Patientengebühren bezahlen.
Schweden hat ein umfassendes, gesetzlich geregeltes System für Zuwendungen in bar bei Krankheit. Hierher gehören vor allem die Lohnfortzahlung im Krankheitsfall und das Krankengeld, aber auch Beihilfen bei der erwerbsorientierten Rehabilitation, Bazillenträgenentschädigungen und Mutterschaftshilfe.
Arzneimittel
Alle Arzneimittel, die in Schweden verkauft werden sollen, müssen beim Staatlichen Amt für Arzneimittelwesen (Läkemedelsverket), einer staatlichen Behörde für die Kontrolle medizinischer Produkte, registriert sein. Diese Tätigkeit wird in einem neuen Arzneimittelgesetz geregelt, das den innerhalb der EU geltenden Regeln angepasst ist. Die Zahl der registrierten Arzneimittel beträgt ungefähr 3800. Der Preis für Arzneimittel wird durch Verhandlungen zwischen dem Staat und den pharmazeutischen Unternehmen festgelegt.
Die Arzneimittelbeihilfe, die durch die Sozialversicherung gedeckt wird, bedeutet, dass der Patient bis zu einem Betrag von 900 skr die gesamten Kosten für den Kauf von Arzneimitteln übernimmt. Darüber hinausgehende Kosten werden in steigendem Grad subventioniert.
Aufgrund einer oberen Kostengrenze bezahlt der Patient in einer Zwölfmonatsperiode nicht mehr als 1800 skr. Die Zuständigkeit für die Finanzierung der Arzneimittelsubventionen lag früher beim Staat, wurde jedoch am 1. Januar 1998 von den Provinziallandtagen übernommen, die seit längerem für die Finanzen der Gesundheits- und Krankenpflege in Schweden zuständig sind. Die Finanzierung erfolgt durch jährliche Verhandlungen zwischen Landtagsverband und Staat.
Die Schwedische Apothekenaktiengesellschaft (Apoteket AB), die sich zum größten Teil im Besitz des Staates befindet, hat ein Monopol für den Einzelhandelsverkauf von Arzneimitteln sowohl an die Allgemeinheit als an die Krankenhäuser. Der Verkauf erfolgt über 885 Apotheken. Die Arzneimittelunternehmen haben eine gemeinsame Versicherung, die Patienten Schadenersatz leistet, die durch die Anwendung von Arzneimitteln Schäden erlitten haben.
Zahnbehandlung
Die Provinziallandtage sind dafür verantwortlich, dass alle Kinder und Jugendlichen bis 19 Jahren kostenlose Zahnbehandlung erhalten, wobei der Schwerpunkt bei prophylaktischen Maßnahmen liegt. Der Gesundheitszustand der Zähne dieser Bevölkerungsgruppe hat sich seit den 70er Jahren stark verbessert und wird ständig immer besser. Erwachsene erhalten finanzielle Unterstützung von der allgemeinen Zahnpflegeversicherung für grundlegende Zahnpflege.
Für Zahnpflege gibt es keine Vorschriften hinsichtlich der Vergütung, weshalb die Zahnärzte und -pfleger den Preis für jede Behandlungsmaßnahme selber festlegen. Man kann auch Verträge mit zweijähriger Laufzeit über grundlegende Zahnpflege zu einem festen Preis abschließen. Für bestimmte umfassendere Behandlungsmaßnahmen besteht eine obere Preisgrenze, um die Unkosten des Patienten in Grenzen zu halten. Ungefähr die Hälfte aller Zahnärzte arbeitet im Rahmen des Öffentlichen Zahnärztlichen Dienstes der Provinziallandtage, die übrigen als privat praktizierende Zahnärzte. Die Provinziallandtage sind auch dafür zuständig, dass in ausreichendem Umfang zahnärztliche Spezialisten sowohl für den Bedarf von Kindern und Jugendlichen wie den Bedarf erwachsener Patienten zur Verfügung stehen.
Personal
In der Gesundheits- und Krankenpflege sind gut 225 000 Personen beschäftigt, was ungefähr 6% aller Erwerbstätigen im Lande entspricht.
Die Zahl der Beschäftigten im Sektor ist in den letzten Jahren gesunken, u.a. als Folge wirtschaftlicher Drosselung und von Veränderungen in der Pflegearbeit. Die Entwicklung geht in Richtung auf einen immer größeren Anteil an Ärzten und Krankenschwestern, auf Kosten von Personal mit kürzerer Ausbildung. Es besteht ein gewisser Mangel an Krankenschwestern, besonders mit Spezialausbildung. Was die Zahl der Ärzte betrifft, ist es schwierig, Ärzte für bestimmte Gegenden im Lande und für gewisse Spezialitäten zu rekrutieren. In Schweden beträgt die Ärztequote (im Alter von höchstens 65 Jahren) 1 Arzt auf 320 Einwohner.
Neben den Ärzten und dem Pflegepersonal im öffentlichen Gesundheitswesen gibt es ca. 1700 privat praktizierende Ärzte und 2200 privat praktizierende Krankengymnastinnen und -gymnasten. Sie werden von den Provinziallandtagen pro Besuch nach einer vom Staat festgelegten Gebührenordnung bezahlt.
Das Monatsgehalt für einen Krankenhausarzt mit Facharztqualifikation beträgt im Durchschnitt 38.000 skr. Eine Krankenschwester verdient ungefähr 17.000 skr im Monat.
Chef auf der Klinikebene ist fast ohne Ausnahme ein Arzt, der die Verantwortung für die Gesamtleitung hat. Dies bedeutet die Verantwortung sowohl für die medizinische Tätigkeit wie für Verwaltung, Finanzen und Personal.
Ausbildung und Forschung
Ärzte werden an den Universitäten Lund, Göteborg, Linköping, Stockholm (Karolinska Institutet), Uppsala und Umeå ausgebildet. Die Ausbildung ist mit der Tätigkeit an den Universitätskrankenhäusern und anderen relevanten Teilen des Gesundheitswesens, z.B. der primären Krankenpflege, verknüpft. Die Ausbildung der Ärzte bis zur Approbation umfasst ein fünfeinhalbjähriges Studium und einen praktischen, sogenannten allgemeinärztlichen Dienst von 18 Monaten. Mit der Approbation ist der Arzt voll befähigt, den Arztberuf auszuüben, aber so gut wie alle Ärzte erhalten nach mindestens fünfjähriger Tätigkeit eine Qualifikation als Facharzt auf einem der 62 Gebiete, die als Spezialitäten anerkannt sind. Jedes Jahr nehmen etwa 900 Studenten ein Medizinstudium auf. Die Ausbildung der Krankenschwestern ist dreijährig und findet an etwa 30 Hochschulen für Pflegeberufe mit ungefähr 3500 Plätzen für Anfänger statt.
Die schwedische medizinische Forschung nimmt im internationalen Vergleich auf vielen Gebieten eine Spitzenstellung ein. Sie ist durch enge Zusammenarbeit zwischen Grundlagenforschern und klinischen Forschern und eine starke Integration von Forschung und Entwicklung in der Gesundheits- und Krankenpflege, insbesondere an den Universitätskrankenhäusern, gekennzeichnet. Die medizinische Forschung wird hauptsächlich mit staatlichen Mitteln finanziert, die Provinziallandtage stellen jedoch auch Ressourcen für die patientennahe klinische Forschung zur Verfügung. Etwa 25% der gesamten staatlichen Forschungsmittel wird der medizinischen Forschung zugeteilt.
Qualität und Sicherheit
Der Qualitätsaspekt geriet in den 90er Jahren immer stärker in den Mittelpunkt der Tätigkeit in der Gesundheits- und Krankenpflege. Das Ziel ist, den Wert der Pflege für ihre Zielgruppe zu erhöhen – Patienten, Angehörige und Staatsbürger im weiteren Sinn – sowie die Fähigkeit der Pflege zu steigern, den Bedürfnissen dieser Personen zu entsprechen.
Wichtige Zielbereiche sind Erreichbarkeit und Kundenorientierung der Pflege sowie das Ausmaß ihrer Wissensgrundlage. Dies wurde in besonderen Vereinbarungen zwischen Staat und Landtagsverband als wünschenswerte Ausrichtung der Entwicklungsarbeit in der schwedischen Gesundheits- und Krankenpflege festgelegt.
1994 erließ das Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen eine Vorschrift über Qualität, die 1997 überarbeitet wurde. Dort wird festgelegt, dass es in der gesamten Gesundheits- und Krankenpflege Schwedens ein System für die ständige Entwicklung der Qualität der Tätigkeit geben soll. Diese neue Vorschrift ist Ausdruck einer veränderten Einstellung zur Qualitätsarbeit. Weg von der Kontrolle, bei der vor allem die technische Qualität der qualitätsverbessernden Maßnahmen berücksichtigt wird, hin zu einer ganzheitlichen Sicht, bei der die gesamte Tätigkeit sich in einer ständigen zielgerichteten Entwicklungsarbeit befindet und diejenigen im Mittelpunkt stehen, für die die Pflege da ist.
Die zunehmende Aktivität kommt darin zum Ausdruck, dass es seit 1996 ein schwedisches Instrument zur Analyse des systematischen Qualitätsentwicklungspotentials der Tätigkeit gibt: QUL (Qualität, Entwicklung, Führung), das vom Landtagsverband entwickelt wurde. Das Instrument ist an eine Auszeichnung gekoppelt – die Qualitätsauszeichnung Schwedische Gesundheits- & Krankenpflege – die einmal im Jahr an diejenige Organisation vergeben wird, die nach einem Auswertungsverfahren als vorbildlich für die schwedische Gesundheits- und Krankenpflege angesehen werden kann.
Bei der klinischen Verbesserungsarbeit verfügt die schwedische Gesundheits- und Krankenpflege über eine unschätzbare Ressource in Form der etwa 50 nationalen Qualitätsregister, die Daten über Pflegeresultate und Behandlungsmaßnahmen in ebenso vielen Krankheitsgruppen enthalten, womit Wissensgrundlagen für die fortlaufende Verbesserungsarbeit zur Verfügung gestellt werden.
Um die Wissensgrundlage der Pflege zu verbessern, werden auf nationaler Ebene auf Evidenz basierende Richtlinien für Diagnostik und Behandlung der verbreitetsten chronischen Krankheitsgruppen wie Diabetes, Schlaganfall, Erkrankungen der Herzkranzgefäße usw. ausgearbeitet.
Wenn ein Patient im Zusammenhang mit einer Behandlung oder der Pflege einen ernsten Schaden erleidet oder ernstlich erkrankt, oder der Gefahr eines solchen Schadens oder einer solchen Erkrankung ausgesetzt worden ist, muss die behandelnde Einrichtung dies beim Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen anmelden. Wenn es sich um Fehler oder Versäumnisse seitens des Personals handelt, kann das Zentralamt die Sache an den Zentralen medizinischen Disziplinarausschuß (Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd), ein staatliches Organ mit gerichtlichem Charakter, weiterleiten. An den Ausschuss kann sich auch ein Patient, oder Angehörige eines Patienten, wenden, wenn sie der Auffassung sind, dass Krankenpflegepersonal Fehler begangen hat. Der Ausschuss kann Disziplinarmaßnahmen (Verwarnung oder Verweis) beschließen oder die Approbation bzw. Bestallung aberkennen.
Die Frage des finanziellen Schadenersatzes an den geschädigten Patienten wird nicht vom Ausschuss behandelt, sondern für solche Ansprüche gibt es eine Patientenversicherung. Die Frage, ob Personal zur Verantwortung gezogen und eventuell mit einer Disziplinarmaßnahme belegt werden soll, ist also von der Frage der finanziellen Kompensation des Patienten getrennt.
Seit Mitte der 70er Jahre haben die Provinziallandtage und andere Pflegeeinrichtungen eine freiwillige Verpflichtung übernommen, Patienten finanziell zu entschädigen, die in der Krankenpflege Schäden erlitten haben. Ein Patient, der im Zusammenhang mit einer Untersuchung oder Behandlung einen Schaden erlitten hat, angesteckt worden ist oder einen Unfall bei der Pflege erlitten hat, kann Schadenersatz erhalten – unabhängig davon, ob Fahrlässigkeit von seiten der Krankenpflegeeinrichtung vorliegt oder nicht. Aufgrund eines besonderen Patientenschädigungsgesetzes ist ab 1997 jede Einrichtung, die Gesundheits- oder Krankenpflege leistet, verpflichtet, bei der Pflege entstehende Schäden zu ersetzen. Die Pflegeeinrichtungen sind gegen Schadenersatzforderungen seitens der Patienten versichert.
Aktuelle Fragen
Die Zuständigkeit für die Arzneimittelsubvention wurde 1998 vom Staat auf die Provinziallandtage übertragen. Voraufgegangen waren während einer Reihe von Jahren steil ansteigende Arzneimittelkosten, jedoch ist die Entwicklung der Arzneimittelkosten durch die Reform bis jetzt noch nicht im wünschenswerten Ausmaß gebremst worden. Gleichzeitig werden neue, teure Arzneimittel auf den Markt gebracht, was zu einer intensiven Diskussion über vorrangige Finanzierung führte, da Arzneimittel nur einen Posten des gesamten Pflegeetats der Provinziallandtage darstellen und folglich mit anderen Behandlungsformen konkurrieren.
Den Patientenanteil an den Arzneimittelkosten zu erhöhen oder Arzneimittel, die vor allem in Bezug zum Lebensstil stehen, überhaupt nicht zu subventionieren, sind zum Beispiel Maßnahmen, die diskutiert werden.
Die Position der Patienten wurde während der 90er Jahre nach und nach gestärkt. Das gilt für erweiterte Möglichkeiten, den Pflegeträger zu bestimmen (Krankenhaus, Pflegezentrale, Arztpraxis usw.) sowie maximale Wartezeiten für Besuch und Behandlung. Ein weiterer Aspekt ist die verstärkte Einflussnahme der Patienten in der Pflege, z.B. verbesserte und individuell angepasste Information über Gesundheitszustand und Behandlungsalternativen sowie erweiterte Möglichkeiten, die Wahl der Behandlungsform zu beeinflussen. Aber die Frage der Patientenmitbestimmung und der Erreichbarkeit der Pflege wird weiter kontrovers diskutiert. Vor allem betrifft dies die Frage, inwieweit den Patienten die Durchführung aller Behandlungsmaßnahmen innerhalb eines bestimmten Zeitraums garantiert werden kann, wobei drei Monate als höchste Zeitgrenze angegeben werden.
Besonders aktuell ist jedoch das Problem der Ressourcen der Gesundheits- und Krankenpflege.
Die finanziellen Ressourcen für die Gesundheits- und Krankenpflege sind während der gesamten 90er Jahre geschrumpft, insgesamt handelt es sich um reale Kostensenkungen von fast zehn Prozent. Gleichzeitig ist der Pflegebedarf gestiegen, sowohl aufgrund der demographischen als auch der medizinischen Entwicklung. Es gibt zwei gegensätzliche Auffassungen. Einer zufolge besteht immer noch Spielraum zur Bewältigung steigender Pflegebedürfnisse durch weitere Rationalisierungen. Der anderen zufolge sind weitere Kostensenkungen nicht möglich ohne ernsthafte Konsequenzen für Patienten und Pflegepersonal.
